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비급여 진료가 높은 수익성을 바탕으로 과도하게 확대되면서 필수 의료 분야가 약화되고, 이로 인해 국민건강보험의 지속 가능성이 위협받고 있다는 지적이 나왔다. 김미현 기자



비급여 진료가 높은 수익성을 바탕으로 과도하게 확대되면서 필수 의료 분야가 약화되고, 이로 인해 국민건강보험의 지속 가능성이 위협받고 있다는 지적이 제기됐다. 내년 초 ‘5세대 실손보험’ 도입을 앞두고 비급여 관리 강화와 공·사보험 간 내용 연계 체계 구축 등 구조적 개혁이 시급하다는 제언이 나왔다.김경선 보험연구원 연구위원은 8일 보험연구원이 개최한 ‘공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제’ 세미나에서 “비급여 진료는 가격과 진료량을 의료기관이 자율적으로 결정할 바다이야기플레이페이지 수 있어 높은 수익을 올릴 수 있는 구조”라며 이같이 말했다. 그는 “이로 인해 의료진의 비급여 진료 집중도가 높아지고, 국민 생명과 직결된 필수 의료 분야의 공급 기반이 취약해질 우려가 커지고 있다”고 진단했다.

김 연구위원은 의료비 증가 속도도 문제로 꼽았다. 2023년 총 의료비는 전년보다 10% 넘게 증가했다. 관련 내용 바다신2릴플레이 비급여 진료비는 특히 15% 늘어 전체 의료비 상승을 이끌었다. 이런 흐름이 지속되면 2064년 이후 건강보험 지출이 수입을 크게 초과해 재정 적자가 급속히 확대될 것으로 전망했다. 보건복지부 역시 급여와 비급여가 함께 이뤄지는 ‘병행진료’가 재정 누수 요인이 될 수 있다고 우려한다.
실손보험의 재정 상황도 심각하다. 김 연구위원은 “올 관련 내용 릴플레이5만 해 3분기 기준 전체 보험회사의 실손의료보험 합산 위험손해율은 약 120%, 합산비율은 110%를 넘어섰다”며 “특히 비급여 규모가 크거나 증가 속도가 빠른 10대 비급여 항목이 전체 손해보험사 지급보험금의 30% 이상을 차지한다”고 지적했다.
공·사보험 내용가 단절돼 있는 점도 문제다. 감사원 분석에 따르면 건강보험과 실손보험 간 상병 바다이야기5만 관련 내용 코드 불일치율은 약 39%에 달했다. 실손만 청구되고 건강보험 청구는 누락된 경우도 적지 않았다. 이는 보험사기나 이상 청구로 의심되는 경우가 적지 않다는 것.
또 건강보험 본인부담상한제 환급금과 실손보험금이 중복 지급된 금액이 2019~2022년 사이 8580억원에 이르는 것으로 나타났다. 이 같은 중복 지급을 차단하면 실손보험 손해율 관련 내용 릴플레이유형 을 2.3%포인트 낮출 수 있다는 분석도 제시됐다.
정책당국은 비급여 관리 강화와 실손보험 구조개혁을 거쳐 적정 의료 사용을 유도하겠다는 방침이다. 내년 도입되는 5세대 실손보험은 중증 보장은 강화하되, 과잉 우려가 큰 비급여 보장은 대폭 축소하는 방향이다.
다만 정책 효과가 제한적일 수 있다는 전망도 있다. 김 연구위원은 “구조개혁으로 불필요한 의료비는 줄어들 수 있다”면서도 “의료인 유인수요 등 구조적 요인 영향으로 기대만큼의 개선이 나타나지 않을 가능성이 있다”고 지적했다. 의료인 유인수요는 의료 공급자가 전문지식을 사용해 환자를 설득, 필요 이상의 진료를 받게 하는 행위를 뜻한다. 단순한 상품 개편만으로는 비급여 문제를 해결하기 어렵고, 비급여 영역에 대한 실효적 관리가 병행돼야 한다는 지적이다.
김 연구위원은 공·사보험의 지속 가능성을 높이기 위해서는 비급여 내용 비대칭 해소가 필수라고 강조했다. 김 연구위원은 “의료기관이 비급여를 시행할 때 환자에게 근거 수준과 효과, 위험성을 명확히 고지해야 한다”며 “고지 의무 위반 시 행정 제재를 도입해야 한다”고 말했다. 유효성이 낮은 기술과 약제는 5세대 실손 표준약관에서 보장하지 않는 구조로 바뀌어야 한다고도 했다.
비급여 중 주요 항목을 ‘관리급여’로 지정하는 방안도 제시됐다. 기준치를 초과하는 진료는 전액 본인부담으로 전환해 과잉 진료를 억제하는 방식이다. 그는 마지막으로 “공·사보험 내용 연계가 미흡한 것은 법적 기반이 없기 때문”이라며 “내용 연계를 위한 법적 근거와 상설 협력기구, 기술 플랫폼을 마련해야 한다”고 말했다. 이어 “장기적으로는 비급여 가격과 진료 기준을 규율하는 법적 장치가 필요하다”고 덧붙였다.




 “공·사보험 안정 위해 ‘요율 조정’ 필요”
이날 토론에서는 실손의료보험이 재무 건전성을 지속되기 위해서는 ‘적정 요율 유지’가 필요하다는 지적도 제기됐다. 현재는 연간 보험료를 25% 이상 올릴 수 없도록 제한하는 구조다.

임학빈 DB손해보험 본부장은 “실손보험이 앞으로도 재무 건전성을 유지하려면 적정 요율 유지가 필수적”이라며 “이는 요율의 과도한 인상을 주장하는 것이 아니고, 연간 ±25% 조정 한도 자체도 핵심이라고 보지 않는다”며 운을 뗐다.
그는 “과거를 돌아보면 물가 안정기 등 보험료 인상이 필요했던 시점에도 25% 인상분을 모두 반영하지 않았던 시기가 몇 년간 있었다”며 “세대 전환 시 해당 세대의 위험률을 따라 조정하지 못한 부분도 있었고, 사후 조정을 5년, 3년씩 미루면서 현재의 ‘갭’이 누적됐다”고 지적했다.
임 본부장은 “요율을 정교하게 조정해 왔다면 이론적으로 지금쯤 손해율은 이미 100%에 수렴했어야 한다”며 “하지만 조정 지연이 누적되면서 현재의 구조적 문제가 발생했고, 이런 이유 영향으로 업계가 요율 조정 필요성을 지속적으로 강조해 온 것”이라고 설명했다.
그는 이어 “과거의 25% 원칙을 어기자는 것이 아니라, 공·사보험 체계가 안정적으로 유지되고 사보험의 재무 건전성이 확보되려면 지금 한 번쯤은 적정 수준에서 요율을 조정할 필요가 있다”고 말했다. 임 본부장은 “요율이 적정 수준에서 관리되면 앞으로 소비자들이 ‘보험료는 왜 계속 오르기만 하느냐’고 비판하는 상황에서도 일정 부분 자유로워질 수 있을 것”이라고 덧붙였다. 김미현 기자 [email protected]